Première colectomie réalisée en ambulatoire, à Lyon

PARIS, 20 mars 2013 (APM) - La première colectomie en ambulatoire, chez un patient présentant un cancer du côlon, a été pratiquée dans une clinique à Lyon, ont annoncé mercredi les médecins ayant réalisé cette intervention lors d'une présentation devant l'Académie de chirurgie.

Lors de cette session de l'académie de chirurgie entièrement consacrée à la chirurgie ambulatoire, ont également été présentés des cas de pose de prothèses de hanche et de genou en ambulatoire réalisés en 2012.

Ces différentes interventions ont été conduites dans des établissements du groupe Capio, qui a une "politique volontariste" de promotion de l'ambulatoire et plus globalement de récupération rapide des patients après une intervention et de retour rapide à domicile, a indiqué un responsable du groupe.

A la clinique de la Sauvegarde à Lyon a été mis en place un programme de Récupération rapide après chirurgie (Rrac) qui, d'ores et déjà, avait permis de réduire à 48 heures la durée de présence d'un patient dans l'établissement pour une colectomie. De plus, dans d'autres interventions, comme la cure de hernie inguinale, la cholécystectomie et la pose d'anneau gastrique ajustable, plus de 80% des interventions y sont faites en ambulatoire.

Forts de cette expérience, Benoit Gignoux et ses collègues ont donc sauté la pas et ont fait une colectomie en ambulatoire. Selon Capio, cela serait une première mondiale.

Il s'agissait d'un patient de 66 ans, en bon état général, qui avait déjà eu une cure de hernie inguinale en ambulatoire et chez qui avait été découvert un cancer non franchissable de la jonction rectosigmoïdienne, non métastatique.

Le patient a été hospitalisé à 7 heures du matin, l'intervention a été réalisée dans la matinée. Le patient est resté 90 minutes en salle de réveil. Trois heures après la fin de l'opération il reprenait une alimentation et se levait; après deux heures de plus, il marchait. A 19 heures il sortait. A domicile il a repris une alimentation normale, son transit a repris le lendemain. Son niveau de douleur était "très faible", a indiqué Benoit Gignoux.

JEUNE RESTREINT, MEDICAMENTS DE DUREE D'ACTION COURTE, PAS DE DRAINAGE

Le chirurgien et son collègue anesthésiste Thomas Lanz ont expliqué aux membres de l'Académie de chirurgie que la réalisation de cette intervention en ambulatoire a été rendue possible par l'organisation mise en place ainsi que par le type de prise en charge du patient.

Notamment, le jeûne avant l'opération est restreint, ce qui favorise le réveil et le mouvement rapidement après l'opération. Le patient ne reçoit pas d'anxiolytique pouvant avoir un effet sédatif. Il est prémédiqué avec un analgésique per os. L'anesthésie durant l'intervention a été faite avec des molécules de courte durée d'action et il y a eu localement une infiltration d'analgésiques. Le patient a aussi reçu une injection de dexaméthasone, ce qui favorise la récupération et prévient les nausées et vomissements.

Après l'intervention, le relais est pris avec des antalgiques oraux, ce qui supprime la pose d'une perfusion. De plus, il n'y avait pas de drainage.

Les médecins ont insisté sur le fait que toute l'équipe doit être impliquée dans le "coaching" du patient, qui doit être acteur de son parcours: les médecins mais aussi les infirmières, la diététicienne, ainsi que le secrétariat... et la direction de l'établissement.

Un "point clé" pour le bon déroulement est la nomination d'une infirmière référente qui "connaît tout le processus, vérifie tout avant, pendant et après l'opération", a insisté Benoit Gignoux, en soulignant aussi l'importance de l'infirmière libérale qui va ensuite voir le patient à domicile.

PROTHESES DE HANCHE ET DE GENOU EN AMBULATOIRE

Jérôme Villemot de la clinique Sainte-Odile à Haguenau (Bas-Rhin) et Grégory Biette de la clinique Paulmy à Bayonne ont présenté ensuite leurs résultats en chirurgie orthopédique.

Une première pose de prothèse totale de hanche en ambulatoire a été réalisée à Bayonne en septembre 2012. La patiente, qui est donc sortie je jour-même, marchait sans canne quatre jours après.

Depuis, 15 autres poses de prothèse de hanche ont été réalisée selon le même protocole. Elles n'étaient toutefois pas en ambulatoire, pour éviter la perte financière importante pour la clinique liée à la pratique de cette intervention en ambulatoire. Mais les résultats ont été similaires à celui de la première patiente.

Pour le genou, à Haguenau, il y a eu en 2012 neuf poses de prothèses en ambulatoire. Les récupérations ont également été "excellentes", voire "étonnantes", a indiqué Jérôme Villemot. Le seul problème fut d'avoir à gérer au téléphone l'angoisse... de la conjointe d'un patient, qui avait peur de la survenue d'une complication à domicile.

Décrivant des modalités organisationnelles et anesthésiques proches du cas de colectomie ambulatoire, Jérôme Villemot a souligné le fait que l'opération orthopédique en elle-même n'était pas différente d'une opération habituelle. C'était toute la gestion autour de l'intervention et l'implication du patient qui sont importantes.

Interrogés sur la proportion de patients qui pourraient être candidats à la pratique en ambulatoire de ces chirurgies orthopédiques, les chirurgiens ont souligné la nécessité d'un bon état général et ont estimé qu'on pourrait faire "d'emblée 40%" des patients pour le genou et "au moins 20-25%" pour la hanche.

Prudemment, l'académicien Henri Judet, tout en félicitant les jeunes chirurgiens qui ont réalisé ces interventions, a souligné le petit nombre de cas jusqu'à présent, le recul court et le fait qu'il s'agissait de patients relativement jeunes. "Les critères de choix seront importants".

PERTE FINANCIERE POUR LES ETABLISSEMENTS

Les chirurgiens ainsi que le responsable de la chirurgie chez Capio ont souligné une limitation importante au développement de cette pratique. En faisant sortir le patient le jour-même, "on fait perdre 80% du GHS à la clinique", a noté un chirurgien.

Mais Corinne Vons de l'hôpital Jean-Verdier à Bondy (Seine-Saint-Denis, AP-HP), pionnière de la chirurgie ambulatoire, forte de son expérience dans d'autres interventions en ambulatoire, s'est montrée optimiste sur l'évolution du mode de financement à terme, tout en incitant ses collègues à la patience car ils sont encore au tout début.